C 8.3 Odběr krve ze žíly
Pomůcky- Zkumavky předepsané pro jednotlivá laboratorní vyšetření, odběrové jehly, držáky jehel (adaptéry), žádanky na laboratorní vyšetření, box na likvidaci biologického odpadu (vše na vyžádání v laboratoři)
- Desinfekční roztok, buničité čtverečky, tampony, škrtidlo, emitní miska, gumové rukavice, gumová plena, náplast s polštářkem (doporučené vybavení - závisí na ordinaci)
Místo odběru
K odběrům nebo aplikaci se používají povrchové žíly horních končetin, protože se nacházejí těsně pod kůží. Při výběru místa je třeba věnovat pozornost, zda se v blízkosti nenacházejí žádné jiné struktury jako např. artérie.
Nejčastěji venepunkci provádíme v oblasti předloktí, protože je tam snadný přístup a lze zde provádět odběr i opakovaně. V předloketní jamce se nacházejí čtyři žíly: střední kubitální, střední cefalická, cefalická a bazilární. Všechny tyto žíly mají široký průsvit a jsou snadno viditelné. Pro odběr upřednostňujeme střední kubitální žílu, protože je nejstabilnější, nachází se blízko povrchu a pokožka je nad ní nejméně citlivá. U starších pacientů může být provedení vpichu obtížnější, protože kůže ztrácí elasticitu a může být v okolí cévy více podkožního tuku. Cévy jsou křehčí, takže může vzniknout častěji hematom. Pokud nelze odběr provést z oblasti předloktí, lze využít žílu na palcové straně zápěstí nebo na přední straně paže (horní část dlaně).
Výběr žíly
Abychom odběr provedli hned napoprvé, je důležité vybrat co nejlepší žílu. Dobré žíly jsou měkké, pružné, po stlačení se znovu naplní a jsou dobře podloženy podkožním tukem. Špatné žíly jsou vyvýšené, pohyblivé, sklerotické, fibrózní, trombotické, tvrdé, zanícené, tenké a křehké. Mohou být i podlité a nedoporučuje se odebírat ze žil, které jsou blízko v oblastech infekce např. impetiga. Při výběru žil je nutné také zohlednit jejich předchozí použití a stav, klinický stav pacienta (dehydratace, šok, trombocytopenie), spolupráci s pacientem a případná zranění (zlomeniny, ochrnutí končetin).
Příprava pacienta
Příprava pacienta záleží především na spektru laboratorních vyšetření které budou analyzovány. Odběr se provádí většinou v ranních hodinách nalačno, protože obsah látek v krvi během dne kolísá. Pacienta je dobré poučit, že večer před odběrem nemá konzumovat tučná jídla. Pokud lze vysadit podávání léků, má je nemocný vynechat 24-72 hodin před odběrem, nemá kouřit, pít černou kávu a alkoholické nápoje. Vyšetřovaný nemá ani trpět žízní. Je vhodné, napije-li se před odběrem neslazeného čaje. Pro vybraná vyšetření jsou zvláštní pokyny uvedeny v laboratorní příručce nebo je lze vyžádat v laboratoři.
Dezinfekce před odběrem
K dezinfekci lze použít lihové roztoky, tinktury nebo aerosolové přípravky. U nemocných s alergií na běžné dezinfekční prostředky používáme 70-80% alkohol nebo alkoholéter. Před venepunkcí je nutné místo nechat dokonale oschnout. I malé stopy dezinfekčního prostředku mají vliv na hemolýzu vzorku. Nedokonalé zaschnutí může také vyvolat pocit pálení v místě vpichu. Po dezinfekci nelze provádět další palpaci místa vpichu.
Odběr krve
Při provádění venepunkce je důležité pacientovi zabezpečit pohodlí. Krev je vhodné odebírat vsedě, pacient má být před odběrem asi 30 minut v klidovém režimu. Pokud se jedná o ležícího pacienta, je vhodné končetinu podložit polštářem. Dovolí-li to stav pacienta, natáhneme mu ruku vpřed, aby žíly vystoupily blíže k povrchu. Pak je nutné vyznačit na žádanku polohu pacienta při odběru, protože tělesná poloha značně ovlivňuje hodnoty vysokomolekulárních látek, jako jsou bílkoviny, lipidy, enzymy. Naopak u vyšetřovaných vstoje vede fyzická námaha ke změnám látek podílejících se na energetickém metabolismu (glukóza, triacylglyceroly, laktát), dochází k zahuštění makromolekulových látek, zvyšuje aktivitu CK, AST a kreatininu a naopak snižuje hladinu thyroxinu. Pokud odběr provádíme z centrální kanyly, kde je napojena infuze, je nutné ji odpojit nejméně na 5-10 minut, aby se tekutina rozptýlila v krevním oběhu. Po odběru musí být neprodleně přísun tekutin obnoven. V takovém případě je nutné vyznačit na žádance způsob odběru.
Pracovní postup při žilním odběru krve by měl být následující:
Příprava materiálu a příslušné dokumentace zejména s ohledem na prevenci záměny vzorků
Kontrola identifikace pacienta dostupným způsobem
Ověření dodržení potřebných dietních omezení před odběrem
Kontrola dostupnosti všech pomůcek potřebných pro odběr
Seznámení pacienta s postupem odběru
Zajištění vhodné polohy paže
Kontrola identifikačních údajů na zkumavkách, bezprostředně před odběrem se musí zkontrolovat kvalita jehly( neporušený obal=sterilita), stříkaček, zkumavek
U zdravých lidí není nutné použít škrtidlo, protože žíly jsou dobře viditelné a hmatatelné, postačí mít paži svěšenou dolů. Použijeme-li škrtidlo, mělo by být kvalitní, aby se s jeho pomocí dosáhlo dostatečného utažení, které umožní přeplnění žíly. Použití gumových turniketů není vhodné, neboť při utažení může dojít k poškození podkožních struktur a pacientovi kůže. Škrtidlo by nemělo být zataženo déle než jednu minutu a po nabodnutí žíly bychom měli škrtidlo uvolnit, abychom neodebírali stojící, ale volně proudící krev. Pacienta nikdy nenecháváme dlouho cvičit se zataženým škrtidlem, nevhodné je rovněž sevření pěsti a pumpování, které vedou k mírné změně výsledků, např. draslíku
Dezinfikujeme místo vpichu doporučeným prostředkem a kůži necháme oschnout
Provedeme venepunkci dle typu odběrového systému;
- Ukončíme venepunkci - po vyjmutí jehly ze žíly přiložíme tampon, který si pacient přitlačí alespoň na dobu 60 sekund, aby se zabránilo vzniku hematomu. Pacient by během této doby neměl paži ohýbat, aby se žíla nepohnula a krev nevytekla mimo a nezpůsobila vznik podlitiny. Místo by se mělo potom zkontrolovat a nechat buď otevřené nebo zakrýt náplastí. V případě nevolnosti pacienta uložíme do vodorovné polohy, zvedneme dolní končetiny nad úroveň těla, na čelo dáme studený obklad, zajistíme přístup čerstvého vzduchu, pacienta sledujeme.
- Bezprostředně po odběru je nutné bezpečně zlikvidovat jehly. S jehlami se nijak nemanipuluje ani se neodstraňují z jednorázových stříkaček. Stříkačka s nasazenou jehlou se umístí do kontejneru. Při všech operacích s jehlami je nutné vyloučit poranění.
Odběr do jednorázových preparovaných zkumavek je doporučeno provádět v tomto pořadí:
Chyby při odběru žilní krve
Chyby při přípravě pacienta:
- Pacient nebyl nalačno, požité tuky ovlivňují laboratorní vyšetření
- V době odběru a nebo těsně před odběrem dostal pacient infuzi obsahující měřený analyt
- Pacient nevysadil léky před odběrem
- Odběr nebyl proveden ráno, je zvolena nevhodná doba odběru
- Odběr byl proveden po mimořádné fyzické zátěži
- Nemocný před odběrem dlouho nepil, výsledky mohou být ovlivněny dehydratací
Chyby způsobené nesprávným použitím turniketu:
- Dlouhodobé stažení paže nebo nadměrné cvičení (pumpování) se zataženou paží před odběrem vede ke změnám poměrů tělesných tekutin v zatažené paži, ovlivněny jsou např. koncentrace draslíku nebo proteinů
Chyby vedoucí k hemolýze vzorku:
- Hemolýza vadí většině biochemických a hematologických vyšetření zejména proto, že řada analytů přechází z erytrocytů do séra či plazmy, zbarvení séra uvolněným hemoglobinem interferuje s některými analýzami
Hemolýzu mimo jiné způsobuje:
- Znečištění jehly nebo pokožky od ještě nezaschlého dezinfekčního roztoku
- Znečištění odběrových nádob stopami saponátů
- Použití příliš úzké jehly, krev se silně nasává
- Prudké vstřikování krve ze stříkačky do zkumavky
- Krev se nechala stékat po povrchu kůže a pak se teprve zachycovala do zkumavky
- Prudké třepání krve ve zkumavce po odběru
- Uskladnění plné krve v lednici
- Zmrznutí vzorku krve